Онкоконсиліум: планування операції, іматиніб-резистентні метастази ГІСП шлунка в печінці

Пацієнтка А. Ж., жінка, 1976 р. н. (50) · Подання 14.10.2026 (консиліум анонсований на 15.10.2026, ННЦХТ ім. Шалімова, Київ; перша операція згадана з 19.10.2026) · Лікуюча команда заповнити · Підготовлено родиною пацієнтки на основі медичних документів, з допомогою ШІ; джерела: записи [Dn], література [n] у повному документі.
Діагноз метастатична ГІСП шлунка (C16.9), білобарні метастази в печінку; стан очеревини не з’ясований. Молекулярно делеція екзона 11 KIT (тканина 2022); цпДНК 20.08.2026: KIT екзон 13 V654A 8,8 %, екзон 18 A829P 4,0 % (ПФ 32 %). Терапія іматиніб 400 мг з 05/2023, приймає наразі та продовжуватиме до операції (повідомлення родини, 14.10.2026); регорафеніб виданий 30.09.2026, не розпочатий, утримується, оскільки операція очікується найближчим часом (повідомлення родини). Візуалізація ПЕТ-КТ 23.09.2026 (нативна КТ); ПЕТ-КТ з контрастом 19.06.2026; останнє контрастне дослідження печінки 19.06.2026. Патогістологія 05.10.2026 L1: метастаз ГІСП, низького ступеня, CD117+, DOG1+, Ki-67 2 %; фрагмент зі шлунка: без життєздатних клітин. Факт стадіювання цитологія асциту: категорія V (06.10); AUS при перегляді тих самих скелець (14.10); злоякісність не підтверджена. Ризики PRES із внутрішньомозковим крововиливом на пазопанібі (01/2023); ЦД 2 типу; підозра на оклюзію ВПВ (порт).

Питання до консиліуму

Які вогнища лікувати зараз, у якій послідовності та якою методикою, і як вести іматиніб і регорафеніб навколо втручань?

Вогнища

Вогнище Об’єм 05/2025 → 06/2026 → 09/2026 ФДГ Ключові співвідношення
R1 рідинно-некротичне утворення правої частки 1205 → 1258 → 1202 мл (149 × 119 мм) ядро «холодне»; пристінкові ділянки 2,4 → 39 мл контакт із НПВ; СПВ/ППВ ≤ 2 мм; праві гілки ворітної вени ≤ 1 мм
S8 утворення купола (субкапсулярне) 68 → 71 → 79 мл нове вогнище 14 × 23 мм, SUVmax 6,75 печінкові вени 4–8 мм; перегородка до R1
L1 утворення лівої частки, життєздатна ГІСП 21 → 33 → 54 мл (49 × 39 мм) зливна зона 35 × 54 мм; 36–61 мл активної тканини ліва гілка ворітної вени 0–0,8 мм; контакт з ЛПВ; капсула 7–11 мм
GF первинна пухлина шлунка 30 → 27 → 37 мл; кальцинується негативна з 08/2023 хвіст підшлункової залози; 15–27 мм від L1
Дрібні вогнища S1 1,6 мл («холодне»); P7 0,4 мл; P12 0,7 мл S1: 7–16 мм від НПВ / ворітної вени

Волюметрія виконана з допомогою ШІ на консенсусних сегментаціях з автоматично визначеними сегментами; непухлинна паренхіма 1,41 л; залишок після правобічної гемігепатектомії + S1 ≈ 0,69–0,78 л (49–53 %); після обох мішеней одномоментно ≈ лише S4 (9–20 %). Хірургічна волюметрія має замінити ці цифри.

Питання до консиліуму (у порядку залежності)

  1. Оперувати зараз? Чи є нез’ясована цитологія (категорія V; AUS при перегляді) протипоказанням до операції, чи її вирішують інтраопераційна ревізія очеревини та змиви з експрес-дослідженням на початку операції? [альтернативи протягом днів: повторна пункція з клітинним блоком у CSD при повторному накопиченні рідини; повторна лапароскопія. Примітка: експрес-дослідження застосовне до вузлів; DOG1/CD117 на клітинному блоці — післяопераційний результат] [2,3]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): вважає попередню знахідку (категорія V) гіпердіагностикою на тлі онкологічного діагнозу («перестаралися»; ймовірно, про перший висновок); злоякісні клітини були б на всіх препаратах.
  2. Послідовність і етапність. Спочатку правобічна гемігепатектомія (R1 разом з утворенням S8) чи спочатку L1; один етап чи два; і як вирішувати R1 — утворення правої частки об’ємом 1,2 л з ФДГ-активними пристінковими ділянками: лише резекція, чи дренування/аспірація також є варіантом? [порядок у хірурга змінився 18.09 → 09.10 OPINION; оцінки залишку — у додатку; опублікованих серій дренування при ГІСП немає] [4,14]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): спочатку правобічна гемігепатектомія: утворення правої частки має рідинний компонент, який може розірватися (ургентний стан, далі карциноматоз, після якого жодна операція не буде радикальною); більша частина правої частки — нефункціональна пухлина, тож втрата здорової печінки мала, і високого ризику печінкової недостатності він не бачить; утворення лівої частки — другим етапом, бо одноетапна операція залишила б замало функціональної паренхіми. Дренування чи аспірацію R1 не згадано.
  3. Методика для L1 та виконавець. Для L1 — 54 мл за консенсусною моделлю 23.09.2026 (4,9 × 3,9 × 5,9 см), за біопсією життєздатна ГІСП (05.10.2026), 0–1 мм від лівої гілки ворітної вени та лівої жовчної протоки — що здійсненне тут, де і ким: резекція лівого латерального сектора (сегменти II–III), необоротна електропорація (NanoKnife), гістотрипсія (HistoSonics), SBRT чи трансартеріальне лікування (DEB-TACE/TARE) через артерію, що живить сегменти II/III? [термічну абляцію відхилено (д-р Коршак, 10–11.09.2026) OPINION; письмово: термоабляція вогнища лівої частки «визнана технічно недоцільною» (виписка, 13.10.2026) FACT; умовно можлива за ULIS; червень 2026: 42 × 36 мм (ізраїльське прочитання). Доступ / вартість: TARE — від близько 40 000 євро, в Україні не виконується; гістотрипсія в HCA Healthcare UK (Лондон) — від £37 500 за саму процедуру, плюс £500 первинний огляд (онколог + МДК), близько £250 за кожного лікаря за візит і близько £100 за огляд знімків радіологом (відповідь електронною поштою 11.09.2026; кошторису для її випадку не надано)] [5,6,7,8]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): локального лікування L1 зараз не проводити: для емболізації незрозуміло, що емболізувати; абляція ефективна для малих утворень, тут була б лише частковою; якщо L1 зросте до другого етапу — паліативна абляція або хіміоемболізація, найімовірніше не радикальна.
  4. Мішені в одній операції. Чи усуваються утворення купола S8 (79 мл) з новим активним вогнищем 14 × 23 мм, пристінкові ділянки R1 та кальцинована первинна пухлина шлунка в тій самій операції, чи залишаються / лікуються окремо? [9,10]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): консиліум рекомендував видалити пухлину шлунка; у тій самій операції, якщо достатньо локальної резекції, обсяг визначається під час інтраопераційної ревізії (20.10.2026: інакше — на другому етапі).
  5. Оператор, заклад, часове вікно. Хто оперує, де і в якому вікні (з 19.10.2026?), і чи буде виконана контрастна КТ з волюметрією до першої операції (остання контрастна КТ — 19.06.2026)? [14]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): операція можлива «цієї середи», якщо пацієнтка погодиться (INTERPRETATION 21.10.2026, обчислено від дати розмови); письмовий висновок консиліуму очікувався 19.10.2026.
  6. Іматиніб і регорафеніб. Іматиніб припинено 20.10.2026 перед операцією: підтвердити дату відновлення після операції; регорафеніб наразі не дозволено: терміни регорафенібу або альтернативи після локального етапу? [іматиніб припинено 20.10.2026 перед операцією, відновлення через кілька днів після операції, терміни обговорюються; регорафеніб виданий 30.09.2026, не розпочатий, наразі не дозволений (повідомлення родини, 20.10.2026); за інструкцією: регорафеніб ≥ 2 тижнів після великої операції та після загоєння рани; альтернативи: сунітиніб, рипретиніб, клінічне дослідження] [11,12,13]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): іматиніб «зараз — ні»; після операції вона повернеться до нього, щойно дозволить стан — узгоджується з припиненням 20.10.2026 перед операцією (повідомлення родини). Регорафеніб не обговорювали.
  7. Безпека з огляду на PRES. Після геморагічного PRES (2023): цільовий артеріальний тиск у періопераційному періоді, план анестезії, і яких VEGFR-активних препаратів (сунітиніб, регорафеніб) уникати навколо операції та SBRT? [12]
  8. Контроль відповіді. Який контроль після кожного етапу — контрастна КТ через 4–6 тижнів, ПЕТ-КТ через 3 місяці, повторна цпДНК — і хто призначає та інтерпретує? [15]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): одна КТ приблизно через два тижні після операції для оцінки регенерації печінки; частіше обстеження недоцільні через навантаження контрастом і опроміненням.
  9. Наступна системна лінія або клінічне дослідження. Який препарат чи дослідження охопить обидва клони резистентності (KIT екзон 13 V654A та екзон 18 A829P) з найменшим нейросудинним ризиком після PRES — сунітиніб, регорафеніб, рипретиніб, велзатиніб (StrateGIST 3), безукластиніб + сунітиніб чи пімітеспіб — і в який момент: зараз чи лише після невдачі локального контролю? [регорафеніб отримано 30.09.2026, не розпочато, утримано, бо скоро очікується операція (зі слів родини, 14.10.2026); сунітиніб призначено 30.07 і 08.09.2026, не розпочато; кожна наступна лінія ТКІ дає коротший час до прогресування за більшої токсичності; потрібен контроль артеріального тиску] [1]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): іншу системну терапію, крім іматинібу, не обговорювали.
  10. Імунні та антитільні підходи. Чи є будь-який імунний або антитільний підхід кандидатом для неї зараз або разом із локальним лікуванням — дослідження KIT-спрямованого кон’югату антитіло–препарат (NN3201, NCT06805825), інгібітор контрольних точок разом із регорафенібом, чи внутрішньопухлинне або клітинне дослідження — і за яких умов? [доказова база слабка, переважно доклінічна; TMB 3–4,8 мутацій/Мб, MSS]
    OPINION Позиція д-ра Федорова (16.10.2026, думка): імунотерапія в її випадку не показана; імуномодулятори — з недоведеною ефективністю; про CAR-T in vivo: «було б чудово, якби щось подібне з’явилося».

Потрібно протягом днів (відповідальний): протокол операції 05.10.2026 (Шалімов) · контрастна КТ/МРТ з волюметрією та артеріальною фазою (хірург/радіологія) · коагулограма, ЗАК, біохімія, ECOG, зріст/маса (лікуюча команда) · огляд анестезіолога з планом контролю АТ та станом ВПВ/порту · цитологія з клітинним блоком при повторному накопиченні рідини (CSD) · ЕГДС виконано 02.10.2026 (стравохід не описано; повідомлення родини 20.10.2026: застуда з легким болем у горлі в ті дні) · гістологія неоплазій товстої кишки (колоноскопія 02.10.2026).

Підготовлено як документ для обговорення; не є рекомендацією щодо лікування. Допоміжні питання (пріоритет 2), дослідницькі пункти (пріоритет 3), карта рішень, висловлювання консультантів і література, отримана онлайн 14.10.2026, — у на сторінці випадку (hcl14.github.io/anastasia, розділ «Questions for the tumour board»).